株式売買事前届出書

西暦
年
月
日
届出者情報
届出者が現職中の方は「現職者」、退職した方は「退職者」を選択し、下記の項目を入力してください。
必須
氏名は現職者及び退職者とも、当社グループに所属している（していた）方の氏名を入力してください。
必須
退職者の方は社員番号の入力は必須ではありません。
必須
生年月日は現職者、退職者とも入力必須です。西暦で記載してください。
必須
現職者の方は、所属している法人格（株式会社）を除いた会社名を入力してください。退職者の方は入力は不要です。
下記により当社（(株)ベルテクスコーポレーション）株式の売買についてお届致します。
売買の種類必須
当社株式を売却する場合は「売」を選択、購入する場合は「買」を選択してください。
売買名義人（届出人以外の場合記載）
売買名義人が届出者と異なる場合のみ記載してください。
売買希望株券等の種類必須
株券等の種類は、「優先株式」以外は「普通株式」を選択してください。
売買執行希望日（届出日の5日以降とする）必須
～
下記の売買禁止期間以外で届出日から5日以降の売買執行希望期間の開始日と終了日の日付を選択してください。
※売買禁止期間
2026/04/01 ~ 2026/05/15
2026/07/01 ~ 2026/08/14
2025/10/01 ~ 2025/11/13
2026/01/01 ~ 2026/02/12
売買執行希望株数並びに予定金額必須
(単価) 円
金額を正しく入力してください。
単価は申請日の前営業日の当社株価の終値を記載してください。
×
株
株数を正しく入力してください。
売買する株数は100株単位の株数を記載してください。
（端株の売買は除く）
= 　 円
売買理由（具体的に）
当社株を売買する具体的な理由を記載してください。
例：自宅の新築（改築）費用が必要な為。
例：子供の養育資金が必要な為。
返信用メールアドレス必須
確認（受信）が可能なメールアドレスを入力してください。
確認のため、再入力をお願いします。
メールアドレスの入力値が一致しません。
内部情報の保有の有無
記載内容を確認の上、✓（クリック）してください。
西暦
年
月
日